RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE

1.1 Date du jour *

1.2 Nom de la personne remplissant ce formulaire *

1.3 Lien avec l’assuré

1.4 Numéro de téléphone *

1.5 Numéro de télécopieur ou téléphone mobile

1.6 Adresse électronique (courriel) : *

2. Information

2.1 Prénom et nom du membre *

2.2 Numéro de membre OIQ *

2.3 Nom de la firme; entreprise; organisation; société

2.4 Adresse postale du membre *

Ville:

Province: *

Code postal: *

2.5 Numéro de téléphone du membre *

2.6 Cellulaire - Autre numéro de téléphone du membre

2.7 Adresse électronique (courriel) *

2.8 Numéro de police pour la pratique générale

2.9 Type de police *

2.10 Nom du cabinet de courtage

3. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LA RÉCLAMATION

3.1 Veuillez décrire les faits; le préjudice ou les dommages allégués; le détail vous portant à croire qu'une réclamation découlera des circonstances ou des menaces verbales:

3.2 Date de l’erreur ou omission alléguée *

3.3. Date à laquelle vous avez appris l’existence de l'erreur ou de l'omission, ou des circonstances pouvant entraîner une réclamation: *

3.4 Veuillez décrire comment vous avez appris l’existence de la réclamation ou des circonstances pouvant entraîner une réclamation:

3.5 Heure (rapportée)

3.6 Montant réclamé (approx.)

3.7 Autres parties en cause

3.8 Lieu du sinistre ou projet

Ville:

Province:

Code postal:

4. RENSEIGNEMENTS SUR LE RÉCLAMANT

4.1 Nom du réclamant *

4.2 Adresse (si connue)

Ville:

Province: *

Code postal: *

4.3 Vous êtes-vous fait signifier un bref d’assignation; une déclaration; un acte de procédure initial; un acte introductif d’instance? * Oui Non

5. RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELS

5.1 Fournissez toutes informations additionnelles que vous avez pour cette réclamation et toutes explications que vous jugez pertinentes de transmettre:

Veuillez cocher ci-dessous la case appropriée pour l'envoi des pièces justificatives associées à cette réclamation. Assurez-vous d’inclure une copie de tout autre document juridique, s’il y a lieu. Veuillez préciser si les documents se rapportent à une réclamation déjà soumise par l’entremise de notre site Web.

Pour transmettre des pièces justificatives associées à cet avis de réclamation : *

Joindre les documents suivants à ce formulaire :

Envoyer séparément par courriel : reclamation.ca@victorinsurance.com

Envoyer séparément par télécopieur : 613-786-2001

Envoyer séparément par messager ou courrier : Victor Canada
500 - 1400 Blair Place
Ottawa ON K1J 9B8

Je n’ai pas de pièces justificatives à soumettre.

Vous recevrez un accusé de réception électronique après avoir soumis le formulaire ci-dessus et un analyste de sinistres communiquera avec vous dans les deux jours ouvrables suivants pour discuter du présent avis. Si vous n’avez pas eu de réponse de notre département des réclamations à l'intérieur de ce délai ou si vous avez une question ou des commentaires, veuillez communiquer immédiatement avec notre bureau au 1-800-267-6684 et demander à parler avec un de nos analystes de sinistres. Nos heures de bureau sont de 8 h 00 à 17 h 00, heure normale de l’est, du lundi au vendredi.

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